원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서 1)

공무원	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 2)	동의사항 3)	금액(단위:원)		기간 4)	동의사유 등 5)
		교총회비	12,000		(미기재)	교원권익신장 및 징수납부 편의
1) 본인은 「공무원보수규정」 제19조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수 되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2.「공공기관의개인정보보호에관한법률」제10조제3항제1호의 규정에 따라 상기 내역 (매월 원천징수한 금액)을 회비 수납 기관에 정보제공(기관,부서,성명,직급,호봉, 원천징수액) 하는데 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
제주특별자치도교육비특별회계 ( ) 지출관 귀하 ※ ( )은「회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률」제2조제1호가목에 따른 지출관이 소속된 기관을 말한다 ※ 이후 교육청이 교총회비 공제내역(소속기관, 성명, 금액)을 교총에 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 원천지수동의서 작성요령

1) 원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 1장에 원천징수 동의 받고자 하는 항목을 모두 기재

2) 구분란에는 신규가입 하거나 기존 가입자는 모두 → 신규로 기재

3) 구체적으로 기재 (예 : 제주교원단체총연합회비 등)

※ 금액은 구체적으로 기재 (예: 급여수령액의 1,000미만 짜투리금액, 본봉의 0.8%, 매월10,000 등)

4) 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능

5) 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재